Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΟΡΕΑ 
1. Επωνυμία φορέα: ΔΗΜΟΣ ΧΑΝΙΩΝ 
2. που εδρεύει στο νομό: ΧΑΝΙΩΝ 

Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ
 [συμπληρώστε με κεφαλαία γράμματα τα ατομικά σας στοιχεία] 
Παρακαλώ να με προσλάβετε ως ωρομίσθιο γυμναστή/στρια  στα  προγράμματα Άθλησης για Όλους  που θα υλοποιήσει ο Δήμος Χανίων σε συνεργασία με την Διεύθυνση άθλησης για όλους του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης 

1. Επώνυμο: 
 2. Όνομα:
 3. Όν. πατέρα:
4. Όν. μητέρας: 
5. Ημ/νία γέννησης:        /      / 
6. Φύλο: Α  /   Γ
7. Α.Δ.Τ.:
 8. Τόπος κατοικίας (πόλη, δήμος, κοινότητα): (νομός):
 9. Οδός:
 10. Αριθ.: 
11. Τ.Κ.:
12. Τηλέφωνο (με κωδικό): 
13. Κινητό: 
14. e-mail:

Γ. ΤΙΤΛΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ :
 α. Ονομασία Τίτλου
β. βαθμός τίτλου
γ. Ειδικότητα 
δ. έτος κτήσης

Δ. ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΚΑΤΑ ΣΕΙΡΑ ΠΡΟΤΙΜΗΣΗΣ : 
1η επιλογή
2η επιλογή 
3η επιλογή 
4η επιλογή
5η επιλογή
Ε. ΛΟΙΠΑ ΒΑΘΜΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
α. Προϋπηρεσία ΠΑγΟ [αριθμ. μηνών]
β.Την προηγούμενη περίοδο εργάστηκα στα κάτωθι προγράμματα
1.
2.
3.
4.
5.
γ.Έγγαμος 
δ. Αριθμός τέκνων 
ε. Κάτοχος Μεταπτυχιακού Τίτλου 
ζ. Κάτοχος Διδακτορικού Τίτλου 
η. Ειδίκευση 2η κατηγορία
θ. Εντοπιότητα
ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΩΝ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ
[αριθμήστε σε εμφανές σημείο καθένα από τα συνυποβαλλόμενα δικαιολογητικά και τα υπόλοιπα έγγραφα που επισυνάπτετε για την υποστήριξη της υποψηφιότητάς σας και καταγράψτε τα εδώ, ακολουθώντας την ίδια σειρά αρίθμησης]

1...............................................................................

2................................................................................

3. ..............................................................................

4. ..............................................................................

5. ..............................................................................

6. ...............................................................................

7. ...............................................................................

8. ..............................................................................

9. ...............................................................................

10……………………………………………………

Ημερομηνία:                                                                                    Ο/Η υποψήφι . .. .

                                                                                  Ονοματεπώνυμο
                                                                               [υπογραφή]